Zastosowanie chirurgii radiofalowej w leczeniu schorzeń laryngologicznych

M.D.F.R.C.P.S.C. Tadeusz Rohozinski


Kategorie: Chirurgia głowy i szyi


Słowa kluczowe:

- radiofrequence surgery, RF methods, snoring, nasal obstruction, endoscopic radiofrequency


Źródło: „Magazyn Otorynolaryngologiczny” 2010 I-III, tom IX, zeszyt 1, no 33


Chirurgia radiofalowa (ang. radiofrequency surgery, RF), zwana też radiochirurgią, powstała w wyniku rozwoju elektrochirurgii, którą zapoczątkował dr Bovie w latach 20. XX wieku. Od co najmniej 30 lat urządzenia radiochirurgiczne znajdują zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny: ginekologii, urologii, onkologii, neurochirurgii, a ostatnio w kardiochirurgii.
W laryngologii dopiero w latach 90. zaczęto stosować RF, początkowo w leczeniu chrapania i lekkich bezdechów. Z czasem metoda ta zaczęła zdobywać coraz więcej zwolenników, którzy wykorzystywali urządzenia radiochirurgiczne w leczeniu innych dolegliwości laryngologicznych.
Radiochirurgia, zwana początkowo pogardliwie laserem dla ubogich (ang. poor man’s laser), okazała się w ręku chirurga narzędziem dużo lepszym niż laser: bardziej wszechstronnym (wieloczynnościowym), prostszym w użyciu, bezpieczniejszym, pracującym dużo szybciej i w mniejszym stopniu niszczącym tkanki na skutek uszkodzenia termicznego. Dodatkowym istotnym czynnikiem jest niższy koszt zarównosamego urządzenia, jak i jego eksploatacji. RF jest „dzieckiem elektrochirurgii”. Podstawową różnicą między elektrochirurgią (diatermią) a radiochirurgią jest zastosowanie w tej ostatniej wyższych częstotliwości prądu zmiennego. W elektrochirurgii operujemy prądem o niskich częstotliwościach, rzędu 60–500 Hz, i wysokiej mocy, w radiochirurgii natomiast częstotliwość wynosi 1,7–4,0 Mhz (odpowiada częstotliwości fal radiowych, FM), a moc jest stosunkowo niska. W elektrochirurgii elektroda rozgrzewa się do ok. 800°C, koagulując lub tnąc tkankę, powodując znaczne termiczne uszkodzenie tkanki otaczającej. W radiochirurgii elektroda pozostaje zimna, natomiast fale elektromagnetyczne o wysokiej częstotliwości, poruszające się w kierunkach naprzemiennych (prąd zmienny), emitowane przez elektrodę powodują wzmożony ruch cząsteczek wody w plazmie komórkowej. Jony, starając się naśladować szybkie zmiany kierunku fal, wytwarzają ciepło (ang. frictional heating).Tkanka wokół elektrody rozgrzewa się do 40–90°C, co powoduje koagulację białek i śmierć komórki. Mechanizmem samoregulującym rozprzestrzenianie się ogniska koagulacji jest bardzo szybka strata ciepła w tkance w miarę zwiększającej się odległości od elektrody. Dodatkowym czynnikiem bezpieczeństwa jest tworzenie się zwęglenia (ang. char) tkanki, jeśli temperatura osiągnie wartości powyżej 100°C, co zwiększa opór elektryczny w tkance, powodując zatrzymanie przepływu fal.
Dzięki odpowiedniej modyfikacji kształtu fal (filtracja i rektyfikacja) oraz za pomocą odpowiednio skonstruowanych elektrod przyrząd radiochirurgiczny staje się w ręku chirurga wieloczynnościowym, łatwym w użyciu narzędziem.
1. Pełna filtracja fal pozwala na niezwykle precyzyjne cięcie tkanki, tzw. cięcie plazmowe; fale radiowe powodują wakuolizację komórki – woda w plazmie komórkowej zamienia się w parę, w wyniku czego zwiększa się cienienie wewnątrzkomórkowe, które doprowadza do zniszczenia (eksplozji) komórki. Gojenie się tkanki jest bardzo szybkie, bez wytwarzania blizn, co jest szczególnie ważne w operacjach kosmetycznych.
2. Przy pełnej rektyfikacji można ciąć tkankę z dodatkowym kontrolowaniem krwawienia. Przecinana tkanka jest równocześnie koagulowana, a warstwa skoagulowana sięga zaledwie kilku mikronów. Dzięki temu gojenie się jest również bardzo szybkie, bez tworzenia się grubej blizny.
3. Fale częściowo rektyfikowane są używane do kontroli krwawienia bez zwęglenia tkanki oraz do koagulacji podśluzówkowej (termiczna ablacja tkanki). Metoda ta jest wykorzystywana do zmniejszenia objętości tkanek w rejonie górnych dróg oddechowych w leczeniu chrapania i bezdechów.
4. Przyrządem tym można też wytwarzać łuk elektryczny, czyli tzw. fulgurację, stosowaną do kontroli krwawień lub do całkowitego zniszczenia chorej tkanki.
W laryngologii radiochirurgia została zastosowana po raz pierwszy w latach 90. XX wieku. Początkowo wykorzystywano fale częściowo rektyfikowane do leczenia chrapania przez zmniejszenie objętości oraz skrócenia podniebienia miękkiego (ang. submucosal thermal ablatio). Za pomocą specjalnej elektrody wytwarza się podśluzówkowe ognisko skoagulowanej tkanki, które z czasem zmienia się w tkankę bliznowatą. Ta z kolei obkurczając się, powoduje skrócenie (do 5 mm) oraz usztywnienie podniebienia miękkiego.
Wkrótce wykorzystano precyzję cięcia z koagulacją (pełna rektyfikacja fal) i zaczęto stosować RF w operacji podobnej do LAUP (laserowej), wykonując identyczne cięcia na podniebieniu ze skróceniem języczka (ang. Radiofrequency assisted uvuloplasty, RAUP). Czas wykonania operacji (kilka sekund vs 8–10 min), komfort pacjenta oraz mniejszy i krótszy ból pooperacyjny (3–5 dni vs 10–14 dni) wskazuje na widoczną wyższość RF nad laserem.
W miarę gromadzenia wiedzy na temat obturacyjnych zaburzeń snu, podśluzowkową ablację cieplną (ang. submucosal thermal ablatio) zaczęto stosować do zmniejszania objętości narządów mogących powodować obturację w rejonie górnych dróg oddechowych. Zmniejszenie objętości przerosłych małżowin nosowych dolnych, podstawy języka czy powiększonych migdałków, tzw. leczenie wielopoziomowe (ang. multi level treatment), okazało się bardzo udanym i prostym zabiegiem ambulatoryjnym, wykonywanym w znieczuleniu miejscowym, które jest w stanie kontrolować nie tylko chrapanie, ale i cięższe stany bezdechu, leczone uprzednio wyłącznie za pomocą CPAP. Możliwość tego rodzaju leczenia jest niezwykle atrakcyjna dla pacjentów, którzy z różnych powodów nie tolerują CPAP.
Tak wieloczynnościowy przyrząd zaczęto z czasem wykorzystywać w leczeniu innych
schorzeń laryngologicznych. Dzięki inwencji laryngologów powstało i powstaje wiele elektrod stosowanych do specyficznych zabiegów.
Do zabiegów w obrębie migdałków podniebiennych i gardłowych mamy do dyspozycji następujące elektrody:
– jednobiegunowa lub dwubiegunowa do ablacji termicznej,
– tonsillotom do ekstrakapsularnej tonsillotomii,
– pętlę,
– dwubiegunowe pęsety do tonsillektomii,
– specjalną elektrodę do leczenia krypt migdałkowych,
– kulowe (ang. ball) elektrody do powierzchownej koagulacji w celu zmniejszenia wielkości migdałka (rodzaj tonsillotomii),
– RF adenotom.
Radiochirurgiczne operacje na migdałkach skracają czas zabiegu przy znacznie zmniejszonym ubytku krwi w czasie operacji oraz zmniejszonej ilości krwawień wtórnych. Ból pooperacyjny po tonsillektomii jest podobny pod względem czasu i intensywności do bólu po zabiegach wykonywanych metodami konwencjonalnymi, jakkolwiek mniejszy niż po zabiegu elektrochirurgicznym.
Elektrody kulowe (o mniejszych średnicach niż używane podczas operacji migdałkowych) są używane do kontroli krwawień z nosa. Można tu stosować fale częściowo rektyfikowane lub fulguracje.
W przeciwieństwie do zabiegów elektrochirurgicznych, krioterapii czy lasera, które powodują zniszczenie nabłonka z następowym tworzeniem się strupów i nieprzyjemnym uczuciem suchości w nosie, pomijając nawet komplikacje po turbinektomii, podśluzówkowa ablacja cieplna (ang. submucosal thermal ablatio) małżowin nosowych jest niezwykle prostym, bezkrwawym zabiegiem, trwającym kilka sekund, zmniejszającym masę małżowiny bez uszkodzenia błony śluzowej.
Pacjent nie wymaga tamponady nosa ani środków przeciwbólowych. Do zabiegu można użyć elektrody jednobiegunowej lub specjalnie skonstruowanej bagnetowej elektrody dwubiegunowej.
Polipektomia za pomocą RF jest łatwym, prawie bezkrwawym zabiegiem, niewymagającym pooperacyjnej tamponady nosa. Koagulowanie polipa elektroda jednobiegunowa powoduje kauteryzację szypułki zanim sam polip zostanie skoagulowany; zmniejsza się w ten sposób możliwość krwawienia. Można też zastosować tu specjalną RF pętlę.
Kontrola krwawienia w czasie zabiegów w jamie nosowej i zatokach, np. usuwanie guzów, FESS (ang. functional endoscopic sinus surgery) itp. jest bardziej precyzyjna z wykorzystaniem RF niż metod konwencjonalnych, poza tym uszkadza minimalna ilość tkanki otaczającej.
Endoskopowa RF dakryocystorynostomia z zastosowaniem specjalnie skonstruowanych elektrod oraz tzw. Griffiths collar button okazała się bardzo efektywną operacją z dobrymi wynikami długoterminowymi, sięgającymi 98%. W tej metodzie operacyjnej unika się cięcia zewnętrznego (widoczna blizna po konwencjonalnej operacji), ograniczając się jedynie do rejonu wytworzonej przetoki nosowo-łzowej. Krwawienie jest minimalne, gojenie szybkie i pacjent jest w stanie dużo szybciej powrócić do normalnych czynności życiowych.
Radiochirurgiczna metoda cięcia z kontrolą krwawienia używana jest w operacjach głowy i szyi, albowiem pozwala na niezwykle precyzyjne i bezpieczniejsze przecinanie tkanek niż laser (Ag, CO2 czy YAG), szczególnie w trakcie operowania w pobliżu dużych naczyń i nerwów.
W operacjach otoneurochirurgicznych przejście przez warstwy powierzchowne jest bardzo szybkie, a kontrola krwawienia – bardzo dobra. Dwubiegunowa koagulacja jest tu pomocna najpierw na poziomie opon mózgowych, jak i potem na poziomie naczyń wokół guza oraz w czasie łyżeczkowania guza w celu zmniejszenia jego objętości. Jest też bardzo pomocna w dojściach przez błędnik, poza zatoką esowatą, czy przez ślimak, szczególnie jeśli zachodzi potrzeba mikrokoagulacji naczyń wokół nerwów w okolicy kąta mostkowo-móżdżkowego.
Myringotomia za pomocą RF jest bardzo krótkim i bezkrwawym zabiegiem.
Odpowiedni zestaw narzędzi do endoskopowych operacji krtani umożliwia wykonywanie szybkich i bezkrwawych zabiegów, a przy tym bezpieczniejszych niż zabiegi laserowe.
Do chirurgii estetycznej twarzy jest do wyboru zestaw różnych elektrod: od mikrokoagulacji teleangiektazjii przez usuwanie znamion do operacji rhinophymy czy bardzo precyzyjnej blefaroplastyki oraz innych operacji czysto kosmetycznych.
Jak wynika z dotychczasowych doniesień, chirurgia radiofalowa może się okazać nieomal niezbędnym narzędziem w rękach laryngologa, zarówno skracającym czas operacji, jak również zwiększającym bezpieczeństwo zabiegów. Mniejsza utrata krwi, lepsze i szybsze gojenie się ran pooperacyjnych, mniejsze bliznowacenie mogą przynieść większy komfort naszym pacjentom, a chirurgowi oszczędzić wielu stresów.

PIŚMIENNICTWO
– Dequesne J.H., Gallinat A., Garza-Leal J.G. i in. (1997) Thermoregulated radiofrequency endometrial ablation. Int. J. Fertil Womens Med. 42, 5, 495-501.
– Ericsson E., Hultcrantz E. (2007) Tonsil surgery in youths: good results with a less invasive method. Laryngoscope 117, 654-661.
– Goode R.L. (1978) Surgery of the turbinates. J. Otolaryngol. 7, 3, 262-268.
– Harris D., Noodleman R. (1991) Using low current radiosurgical unit to obliterate facial telangiectasias. J. Derm. Surg. Oncol.17, 382-384.
– Hultcrantz E., Ericsson E. (2004) Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: less morbidity and pain. Laryngoscope 114, 871-877.
– Issa M., Oesterling J. (1996) Transurethral needle ablation (TUNA TM): an overview of radiofrequency thermal therapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Curr. Opin.
Urol. 6, 20-27.
– Jackman W.M., Wang X.Z., Friday K.J. i in.

(1991) Catheter ablationof accessory atrioventricular pathways (Wolff – Parkinson – White Syndrome) by radiofrequency current. N. Engl. J. Med. 324, 1605-1611.
– Javate R., Pamintuan F. (2005) Endoscopic radiofrequency – assisted dacryocystorhinostomy with double stent: personal experience. Orbit 24, 15-22.
– Kania R.E., Schmitt E., Petelle B. i in.
(2000) Energy distribution for radiofrequency soft palate reduction in snoring. Presented at 4th European Congress of Oto-Rhino Laryngology, Head and Neck Surgery, Berlin, Germany.
– LeVeen H., Wapnick S., Piccone V. i in.
(1976) Tumor eradication by radiofrequency therapy: response in 21 patients. JAMA 253, 2198-2200.
– Li K., Powell N. i in. (1998) Radiofrequency volumetric tissue reduction for treatment of turbinate hypetrophy: a pilot study. Otolaryngology-Head and Neck Surgery Dec., 569-573.
– Maness W., Roeber F., Clarc R. i in.
(1978) Histologic evaluation of electrosurgery with varying frequency and waveform. The Journal of Prosthetic Dentistry.
– McGaham J., Schneider P., Brock J. i in.
(1993) Treatment of liver tumors by percutaneous radiofrequency electrocautery. Semin. Intervent. Radiol. 10, 143-149.
– Niamtu J. (2001) Radiofrequency applications in cosmetic surgery: making waves. Plastic Surgery Products 11, 52-58.
– Nikolayev M.P., Ulyanov Y. i in. Role of radiosurgery in otolaryngology. Int. Med. J., Issue 11-12, 933-935. – Organ L. (1976) Elerctrophysiologic principles of radiofrequency lesion making. Appl. Neurophysiol. 39, 69-76.
– Powell N., Riley R. i in. (1997) Radiofrequency volumetric reduction of the tongue – a porcine pilot study for the treatment of OSA syndrome. Chest 111, 1348-1355.
– Powell N., Riley R., Troell R. i in. (1998) Radiofrequency volumetric tissue reduction of the soft palate in subjects with sleep disordered breathing. Chest 113, 1163-1174.
– Sameh M. (2005) Bipolar radiofrequency dissection tonsillectomy: a prospective randomized trial. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 133, 961-965.
– Sapci T., Sahin B. i in.
(2003) Comparison of the effects of radiofrequency tissue ablation, CO2 laser and partial turbinectomy applications on nasal mucociliary functions. Laryngoscope 113, 514-519.
– Sapci T., Usta C. i in. (2007) Evaluation of radiofrequency thermal ablation results in inferior turbinate hypertrophies by magnetic resonance imaging. Larygoscope 117, 623-627.
– Stuck B.A., Maurer J.T., Hormann K. (2001) Tongue base reduction with radiofrequency energy in sleep apnea. HNO 49, 7, 530-537.
– Sultan A. The Ellman surgitron in otolaryngology. Ellman Int.
Publ., Helwett N.Y.
– Sweet W., Wepsic J. (1974) Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers: I. Trigeminal neuralgia.
J. Neurosurg. 3, 143-156.
– Taliaferro C. (2002) Submucosal radiofrequency uvuloplasty without temperature control for the treatment of snoring. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery 13, 2 (Jun), 158-160.
– Tutino M., Restivo S., Casanova S. (2005) From the proceedings of the Asian Pacific Academy of Cosmetic Surgery/ International Academy of Cosmetic Surgery World Congress, Tokyo, Japan, 72-73.
– Utley D., Goode R., Hakim I. (1999) Radiofrequency energy tissue ablation for the treatment of nasal obstruction secondary to turbinate hypertrophy. Larygoscope 5 (May), 683-686.
– Utley D.S., Shin E.J., Clerc A.A., Terris D.J. (1997) A cost effective and rational surgical approach to patients with snoring and obstructive sleep apnea. Laryngoscope 107, 726-734.
– Wright V.C. (1994) Contemporary electrosurgery: physics for physicians. J. Fam. Pract. 39, 2, 119-122.
– Zervas N., Kuwayama A. (1972) Pathological characteristics of experimental thermal lesions.
3. Neurosurg. 37, 418-422.

Program Unijny